感冒论治–【中医大家秦伯未怎么治感冒】

感冒一般认为是小病,但小病亦不好治,尤其当前抗生素乱用的时代,此文更为发人深省。本文整理者于前年在秦伯未先生《谦斋医学讲稿》中偶读此文,深有触动,后多次重读,每读都有新感受,现整理分享给大家,因为原文为网上搜集,文字多有错讹,虽经一个多小时与之前收集的pdf版本校对,但错误难免,若有不对之处,望指正。——【整理者:长安耕者】

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今天谈一个小题目——感冒。一般以为感冒是常见的轻浅的外感疾病,没有讨论的必要,即使讨论也没有什么了不起的问题。然而问题恰恰产生在这里。如果允许说,作为一个大夫不能做好感冒的辨证施治,甚至只用几种成药应付,或者是不能掌握感冒的一般治疗规律,不能治温病、伤寒等复杂的病证,都是很难想象的。同学们通过五年的系统学习,刻苦钻研,当然比一般的水平要高,但是正因为水平高,对于这些所谓常见的轻浅的疾病,更要特别注意。
感冒的病因病机和证状等,《中医内科学讲义》上说得很清楚,不再重复。现在重点谈谈辨证施治,也就是如何将书本知识在临床上正确地运用。
感冒的主要病因是风邪,祛风当用辛散。由于四时的气候不同,风邪的侵袭往往挟有不同的时气,一般以风温和风寒为多见,在辛散中又分辛凉和辛温,这是治疗感冒的基本法则。在这基础上,遇到挟署、挟燥、挟湿的,结合清暑、润燥、化湿;遇到患者内热索重或痰湿索多的,也可结合演热或化痰。
感冒的主要病变部位在于肺,故用辛散治疗的目的在于宣肺。肺主皮毛,开窍于鼻,职司治节。凡是感冒上出现寒热头痛,鼻塞流涕,喉痒咳嗽,都是通过肺来治疗。当然,兼见胁痛的也用疏肝,兼见食呆恶心的也用和胃,总之是以宣肺为主,从宣肺结合其他方面。
感冒的发生和发展,同人体正气的强弱,及卫气的调节失常有关,故多因寒温不适和疲劳等引起,尤其是体虚的人容易感受,感受后往往纠缠不解。但是在这种内、外因相引发病的情况下,不能认为“邪之所凑,其气必虚”,把因果颠倒。因为感冒毕竟是外感新病,应以祛邪为先,只是不能看作轻浅的外感病而忽视内在因素。
理解了这些问题,对于感冒的治疗已经骊珠在握,可先温习一下感冒的常用方剂:
【葱豉汤】(《肘后方》)——豆豉、葱白。
【杏苏散】(《温病条辨》)——紫苏、杏仁、前胡、桔梗、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、甘草、姜、枣。
【香苏饮】(《局方》)——紫苏、香附、陈皮、葱白、生姜、甘草。
【荆防败毒散】(《摄生众妙方》)——荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、桔梗、枳壳、川芍、茯苓、甘草。
以上是辛温发散方。葱豉汤通阳发汗,温而不燥,通用于寒邪伤表。杏苏散宜于咳嗽痰多。香苏饮宜于胸闷气滞。荆防败毒散宜于风寒较重,伴见四肢酸痛等证。

【桑菊饮】(《温病条辨》)——桑叶、菊花、薄荷、桔梗、杏仁、连翘、芦根、甘草。
【银翘散】(《温病条辨》)——银花、连翘、豆豉、荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗、淡竹叶、芦根、甘草。
以上是辛凉发散方。二方同样疏风清热,宣肺止咳。银翘散重在发汗清热,兼有解毒作用。

【三拗汤】(《局方》)——麻黄、杏仁、甘草。
这是辛平发散方。一般因麻黄性温,亦列于辛温解表剂。我认为麻黄虽然偏温,其性轻扬,为肺经专药。但本方用杏仁泄肺利气而不用桂枝,不同于麻黄汤的辛温发汗,且加入石膏即麻杏石甘汤,成为辛凉宣泄。说明本方的发散,重点在于宣肺止咳,一经结合不同气味的药物便能改变其性质。我对一般感冒咳嗽,取其简单有效,临床上常作为基本方,根据具体证状加味。

【桑杏汤】(《温病条辨》)——桑叶、杏仁、象贝、豆鼓、山栀皮、沙参、梨皮。
【新加香薷饮】(《温病条辨》)——香薷、厚朴、扁豆、银花、连翘。
【霍香正气散】(《局方》)——藿香、紫苏、桔梗、厚朴、白芷、白术、陈皮、半夏曲、茯苓、大腹皮、生姜、红枣。
以上是感冒兼证方。桑杏汤治风邪兼燥,新加香薷饮治风邪兼暑,蕾香正气散治风寒兼湿。其中新加香薷饮因暑多挟湿,故用厚朴,如果只属暑热,可改六一散。霍香正气散主要化肠胃湿浊,亦有解毒作用。

【桂枝汤】(《伤寒沦》)——桂枝、白芍、甘草、生姜、红枣。
【参苏饮】(《医垒元戎》)——人参、紫苏、葛根、前胡、桔梗、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、木香、甘草。
【玉屏风散】(《得效方》)——黄芪、白术、防风。
以上是体虚感冒方。桂枝汤调和营卫,加强体力以伎其出汗;参苏饮在一般祛寒止咳内加入扶正补气;玉屏风散则益气以托邪外出。三者的作用不同。
治疗感冒的方剂并不多,但在这些方剂里可以看到同样治疗感冒,要求不一样;另一方面也可看到在疏散的原则上,目的还是一致的。再从这些方剂的药物来分析:
疏表散邪——豆鼓、紫苏、荆芥、防风、麻黄、桂枝、葛根、羌活、独活、香薷、薄荷、桑叶、菊花、葱白、生姜。
宣肺化痰——麻黄、桔梗、牛蒡子、杏仁、象贝、前胡、半夏、

清热解毒——银花、连翘、山栀、淡竹叶、生甘草。
生律润燥——沙参、芦根、梨皮。
化湿理气——厚朴、藿香、白芷、茯苓、大腹皮、陈皮、帜壳、木香、香附。
补气和中——黄芪、人参、白术、扁豆、红枣、炙甘草。’

治疗感冒的方剂和药物当然还有,但掌握这些方药已经足够应用。问题在于有些方剂的组成比较简单,有些比较且杂,有些药物的作用比较单纯,有些也比较复杂,如何来适当地加减使用,我认为主要还是掌握几个基本用药法则,因再进一步具体说明如下。
一、疏表 感冒均由外邪引起,就必须疏表。然外邪的侵袭有轻重,性质也有不同,必须加以区别.大概初起微觉恶风形寒,头胀鼻塞,偏寒偏热不明显,用防风、薄荷等轻泄,兼有低热者加荆芥、桑叶使其微汗,风热和秋燥相同。感受风寒较重,形寒头痛亦较剧者,不论已经发热或末发热,均宜辛温发汗,或用紫苏、防风,或用豆豉、葱白,或用麻黄、桂枝,在夏季惯常用香薷。若是暑热挟风,仍宜轻泄法内加入佩兰、藿香。疏表虽为感冒的重要治法,一般只用一、二味,并不多用。柴胡、葛根、独活等,非在特殊情况下也少使用。
二、  感冒用清热药,多在辛凉解表剂内用来治疗风热之邪,或是风寒感冒已有发热,用以帮助缓解。常用者为连翘、银花、山栀、黄芩,用时亦只选择一、二味;在夏令又惯用青蒿、六一散之类。所以清热法在感冒上不是主要的,如果离开了疏散,单用银花、连翘等为主,是不恰当的。至于风热和秋燥感冒用瓜萎皮、芦根等,虽然也有清热作用,目的在于生津润燥。
三、  肺主皮毛而司卫气,疏表药不离肺经。这里所说的宣肺,系指宣扬肺气来治疗喉痒、咳嗽、痰多等肺脏证状。正因为疏表必须通过肺经,宣肺也能协助解表,用对应取得联系。一般治喉痒用蝉衣、胖大海轻扬宣散,咳嗽用麻黄、牛蒡、前胡、桔梗、苦杏仁、象贝母、橘红等宣化风痰,湿重者用半夏温化。必须注意,感冒咳嗽忌用止咳,愈止则邪愈不透,咳愈不宁,故枇杷叶等常用咳嗽药不用于感冒初起,热痰、燥痰用川贝母、甜杏仁,亦常与象贝母、苦杏仁同用。
四、  用疏表、宣肺,适当地结合清热,是感冒的基本治法。很明显,大多成方就是这样组成的。但在感冒上出现的其他证状,也应适当照顾,即也有了解用药的必要。如:鼻塞流涕用苍耳子、辛夷;头胀疼痛用菊花、蔓荆子;四肢酸疼用羌活、桑枝;咽喉红痛用山豆根、马勃;大便秘结用瓜蒌皮、枳实;胸院痞闷用郁金、香附,或用桔梗、枳壳的升降调气;等等。
治疗任何一个病,首先抓住病因病机,通过病因病机来消除主证,其他兼证亦随之而解。这也就是说治疗一个病应从全面考虑。如果不从根本治疗,见一证用一药,便会造成杂乱现象。尽管在基本治法上根据具体证状适当照顾,没有限制也没有什么冲突,难免有叠床架屋之嫌。感冒,正如一般所说是常见的轻浅的外感疾病,我认为也应当有全面的认识,才能在治疗上作全面的考虑。
上面谈的是感冒的一般治法,下面再举几个病例来补充说明一些问题。
【病例一】 幼,三岁半。感冒发热四日未退(摄氏三十八度半),日夜作咳,咳声不爽,饮食二便正常。曾用西药链霉素、金霉素,并服过中药三剂,最后一张药方是桑叶、菊花、荆芥、防风、银花、连翘、桔梗、甘草、杏仁、象贝、半夏、陈皮以及紫苑、大青叶、芦根等。我按脉象滑数,舌苔薄腻。询知发热无汗外,检查咽喉、脑膜,均无病征。显属风寒外袭,郁于上焦,肺气不能宣透,即拟三勘场加味。处方:炙麻黄一钱,牛蒡二钱,光杏仁二钱,蝉衣一钱,桔梗八分,橘红八分,胖大海一钱,生甘草八分。一服得微汗,热退咳稀。此证本届轻浅,所谓“上焦如羽,非轻不举”,治当“因其轻而扬之”,乃用苦寒清热,反使邪留而热不得解,咳不得宁。同时也说明了本证主要是发热无汗,咳嗽频繁,故取麻黄既能发汗又能宣肺为主药,牛蒡、杏仁、蝉衣等轻扬宣化为佐,肺气宣畅,证情自平。
【病例二】幼,五岁。感冒一星期,一起即有低热,用青霉素及银翘解毒片,热势不退.反见上升(摄氏三十九度)。我往诊时.肤燥无汗,面部潮红,鼻塞,咳嗽有痰,精神较疲。脉象浮数,舌苔薄黄。审属风寒外束,肺气不宣,有郁而化热之势,即拟辛凉解表为主。用荆芥、防风各钱半,焦山桅钱半,桑叶钱半,菊花钱半,辛夷八分,牛蒡二钱,前胡二钱,光杏仁三钱,象贝母三钱。药后得微汗,身热即低(摄氏三十七度六).颈部本有湿疮,浸淫搔痒不宁。前方去荆防、山桅,加蝉衣、赤芍、连翘,取其兼能清化湿热。

[病例三] 女,成年。素有偏头痛、高血压和胃病。感冒第二天,身热不杨,但自觉皮肤燥热,背部凛寒,头痛目重烦闷,时有嗳噫恶心,大便二日未行。脉细滑数,舌苔薄黄。诊断为肝阳上扰,风邪外束,胃气不和。处方:薄荷一钱,桑叶钱半,菊花钱半,白蒺藜三钱,蔓荆子钱半,钩藤三钱,枳实钱半,竹茹钱半。这是标本兼顾治法,如果专用疏散,势必煽动肝阳,头痛加剧,过于清解,又会影响胃气,引起疼痛,故用微辛微凉清泄,佐以和中。
[病例四] 男,六十岁。身体素弱,患高血压,经常失眠,精神容易紧张。感冒发热五日,用青霉素治疗,热势盛衰(摄氏三十七度八至三十九度一),汗多不清。特别表现在热势上升无一定时间,一天有数次发作,热升时先有形寒,热降时大汗恶风。伴见头痛,咳痰不爽作恶,食果口苦,口干不欲饮,便秘,小溲短赤。脉象弦紧而数,舌苔厚腻中黄。我认为病由风邪引起:但肠胃湿热亦重:依据寒热往来,当从少阳、阳明治疗。处方:柴胡钱半,前胡二钱,黄芩钱半,半夏二钱、青蒿钱半,菊花钱半,杏仁三钱,桔梗一钱,枳壳钱半,赤苓三钱。一剂后热不上升,二剂退清。但汗出仍多,怕风蒙被而睡。考虑外邪虽解,肠胃证状未除,而年老体弱,汗出不止,体力难以支持。当时,甘美芳大夫随我出诊,商议暂用桂枝加附子汤法。处方:桂枝八分,白芍三钱,熟附片三钱,生黄芪钱半,半夏二钱,茯苓三钱,陈皮钱半,炙甘草六分。服一剂,汗即减少,二剂后亦不恶风,继予芳化痰湿而愈。此证极为复杂,主要是体虚而内外因错综为病,不能不随机应变。同时指出,初诊处方采用了伤寒法,但结合了败毒散柴前、枳桔升降泄邪,不能单纯地看作小柴胡汤,这是处方用药的变化了。
[病例五] 男,四十多岁。感冒发热后,田多汗形寒不退来诊。询知头不病,亦不咳嗽,四肢不酸楚,但觉疲软乏力。向来大便不实,已有十余年。诊其脉沉细无力,舌苔薄白而滑。有人因自诉感冒,且有形寒观象,拟用参苏汰。我认为参苏饮乃治体虚而有外邪兼挟痰饮的方剂,今患者绝无外感证状,尤其是发热后多汗形寒,系届卫气虚弱,再与紫苏温散,势必汗更不止而恶寒加剧。改用桂枝加附于汤,因久泻中气不足,酌加黄芪,并以炮姜易生姜。两剂即见效。
[病例六] 男,八十五岁。因游公园回来,微有身热(摄氏三七度二),诊为感冒,用银翘解毒片治疗,经过四日不愈,邀我会诊。询知四天来除低热外,无形寒头病、鼻塞流涕等证,但党肢体懒怠,不愿活动。平日大便偏搪,便时有窘迫感,余均正常。舌净,脉象虚绷带数。我断为中气不足,由疲劳引起低热,不同于感冒,即拟补中益气汤加减,一剂,身热即退。
[病例七] 男,六十七岁。经常感冒,往往一、二月接连不断,证状仅见鼻塞咳痰,头面多汗,稍感疲劳。曾服玉屏风散,半个月来亦无效果。我用桂枝场加黄芪,服后自觉体力增强,感冒随之减少。此证同样用黄芪而收效不同,理由很简单。桂枝汤调和营卫,加黄芪固表,是加强正气以御邪。玉屏风散治虚人受邪,邪恋不解,目的在于益气以祛邪。一般认为黄芪和防风相畏相使,黄芪得防风,不虑其固邪,防风得黄芪,不虑其散表,实际上散中寓补,补中寓疏,不等于扶正固表。正因为此,如果本无表邪,常服防风疏散,反而给予外邪侵袭的机会,
[病例八]女,二十四岁。感冒四日,形寒:头南,咳嗽甚轻,因此未经治疗。忽觉胸胁微痛,呼吸不畅,偶叹长气,痛如针刺,且有泛漾感。我诊其脉浮滑而数,舌苔薄腻淡黄。时新秋天气尚热,数日来未曾出汗,偶觉身热亦不以为意。诊断为风邪挟湿内郁,不从表解,有内传之势。用荆防败毒散加减。处方:荆芥钱半,防风钱半,柴胡钱半,前胡二钱,桔梗一钱,枳壳钱半,杏仁二钱,青陈皮各钱半,茯苓钱,生姜二片。服两剂,得微汗,咳痰甚多,胸胁病即轻减。《内经》。上说:“风寒客于人,使人毫毛毕直(恶寒),皮肤闭而为热(发热无汗),或痹不仁肿痛(四肢酸痛);弗治,病入舍于肺,名曰肺痹(指肺气不畅,与上文痹痛不同),发咳上气;弗治,肺即传而行之肝,病名曰肝痹,一名日厥(指肝气逆),胁痛出食。”我认为这一段文字的描述,与本病相符,可见感冒总宜疏散,如果因胁痛而误作肝病,难免偾事。
[病例九] 男,四十七岁。感冒流行,亦受感染,寒重热轻,头胀身疼,胸闷不咳,服银翘解毒片四日不解。我按脉象沉滑,舌苔白腻如积粉,二便俱少,与一般感冒不符台。诊断为湿浊中阻,肠胃气滞,即拟不换金正气散法,用苍术钱半,藿香二钱,厚朴饯半,半夏二钱,陈皮钱半,菖蒲八分,大腹子皮各三钱,枳壳二钱,生姜二片。依此加减,五剂后舌苔渐化,又觉掌心燥热,口干不欲饮,防其湿郁化热,仍用董藿香、厚朴、半夏、陈皮、菖蒲、枳壳、大腹皮外,酌加黄芩钱半,赤苓三钱,调理半月治愈。
[病例十] 男,五十岁。感冒三日,寒热不高(摄氏三十七度八),又增腹泻,一日夜七、八次,泻下稀薄,体力疲乏,曾服理中汤—‘剂末止。我按脉象浮数,舌苔腻黄。泻时腹内隐痛,兼有胸闷恶心。认为本有湿滞内阻,复感外那,肠胃传化失职,遂使表里同病。处方:紫苏钱半,藿香钱半,枳壳钱半,竹茹钱半,陈皮钱半,木香一钱,神曲三钱,赤茯苓三钱,煨姜二片。两剂即愈。于此可见,前人治外感兼腹泻,虽有先治其里,后治其表,及逆流挽舟等法,主要是防止表邪内陷,或表邪已经内陷,使其由里出表。在一般感冒证可以兼顾,不宜固执。
[病例十一]女,三十二岁。月经期感冒,经行两日即停,小腹作痛,身热转高,自觉全身不舒,脉象弦滑带数。我仿傅青主加味生化汤,用防风钱半,羌活八分,当归钱半.川芍一钱,桃仁钱半,延胡—钱,炙甘草五分。一剂后即热退。

讲话拟到此结束。一个小小病证费了那么多时间,是不是小题大做呢?不是的。近来看到这样—些现象:有人以为中医治疗感冒就是几种成药,收不到效果便放弃中医治疗;也有对于感冒的普通处方,一用便是十五、六味药,显得十分杂乱;还有虽然掌握了几个感冒的常用方剂,在辨证上不够正确,具体应用时缺少适当加减。这些当然是个别的,极少数的,总之是不正常的现象,我们必须注意。特别是中医治疗感冒的理论和方药,有突出的优越的一面,例如辨别偏寒偏热的性质,挟燥挟湿的兼证,在疏散宣化的治则上,不用一派清凉肃降来退热止咳,等等,都不能因为小病而忽视其实效,而且有责任来加以进—步研究,做到全面地更好的继承,更好的发扬。

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